POLIHIDRAMNIOS
El polihidramnios es definido como un excesivo volumen de líquido amniótico relacionado a la edad gestacional, que afecta al 0,5 a 0,7 % del total de los embarazos. En términos cuantitativos es considerado cuando el volumen de líquido amniótico es mayor de 2000 ml., siendo bastantes frecuentes los casos de 10 y 12 litros.
El polihidramnios se presenta cuando el feto, por razones diversas, no logra deglutir y absorber el líquido amniótico en cantidades normales, situación que puede ser causada por trastornos gastrointestinales, problemas neurológicos u otras causas. También puede estar ligado a un aumento en la producción de líquido, como es el caso con ciertas enfermedades pulmonares del feto.
Algunas veces, no se encuentra una causa específica para el polihidramnios.
ETIOLOGIA:
La etiología es debida a causas fetales, maternas, placentarias o puede ser idiopática
· Gestación múltiple (por ejemplo, en el caso de mellizos o trillizos)
SINTOMATOLOGÍA:
Es variable según la época de su aparición, la rapidez de su evolución y su abundancia.
La embarazada refiere que le ha crecido mucho el vientre y con excesiva rapidez, que percibe menos los movimientos fetales y que siente dolores en el abdomen y en los muslos.
A la inspección se aprecia un vientre más aumentado de tamaño que lo normal, la piel con muchas grietas y edema suprapúbico.
A la palpación se encuentra un útero muy voluminoso, sobredistendido y fluctuante. El contenido uterino es difícil de palpar, pero hay sensación de peloteo muy manifiesto simple y doble (signo del témpano) y onda líquida.
Por el tacto el segmento inferior se percibe muy ampliado; a través de los fondos de saco vaginales se puede provocar fácilmente el peloteo fetal. El cuello es largo pero dehiscente y, si la mujer tiene dolores, se puede creer erróneamente que está en trabajo de parto.
La auscultación fetal es débil o negativa aun con el feto vivo.
FORMAS CLÍNICAS
El hidramnios crónico se produce en el último trimestre de la gestación. El aumento de volumen se hace en forma discontinua y por lo general es bien tolerado.
El hidramnios agudo es más raro: se desarrolla entre las 20 y 26 semanas y es de mal pronóstico. A veces el útero se agranda hora tras hora hasta duplicar su volumen. La grávida está agitada, disneica y se queja de dolores abdominales e insomnio.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
El polihidramnios crónico ha de distinguirse:
a) De un embarazo múltiple, ya que, aunque en ambos existe aumento de volumen, en el embarazo múltiple las partes fetales
b) De una ascitis, pues la misma no se desarrolla con tanta rapidez, la percusión la muestra con concavidad hacia arriba y por el tacto encontramos un cuello uterino sin modificaciones gravídicas.
c) De un quiste de ovaría, porque el desarrollo de éste no es tan rápido y por el tacto se encuentra el surco de separación entre el quiste y el útero.
EL POLIHIDRAMNIOS AGUDO PODRÁ DIFERENCIARSE:
a) de la mola hidatiforme, porque aquí el aumento de volumen se acompaña de metrorragias y el estudio ecográfico y las reacciones biológicas cuantitativas ponen en evidencia el proceso.
b) de la retención de orina, porque ésta no alcanza un volumen tan grande y el sondeo la descarta.
c) de un desprendimiento normo placentario, puesto que, si bien tienen en común la alteración del estado general, el crecimiento e hipertonía del útero y la ausencia de latidos fetales, al practicar un tacto a través del segmento inferior distendido (signo también común a ambos) se podrá provocar fácilmente en el polihidramnios un peloteo franco del feto y no en el desprendimiento normo placentario.
DIAGNOSTICO CLINICO
El diagnóstico del polihidramnios puede ser clínico o ecográfico. Si durante la evaluación clínica de la embarazada se sospecha ante una altura uterina mayor que la correspondiente para la edad gestacional, dificultad para definir partes fetales, transmisión de la onda líquida y latidos cardíacos fetales apagados o ausentes aún con feto vivo, es necesario confirmar el diagnóstico por ecografía. Existen varias técnicas ecocardiográficas para determinar el polihidramnios, aunque la mayor parte de ellas conllevan la determinación del índice de fluido amniótico (AFI) obtenido después de dividir el abdomen materno en 4 cuadrantes y medir en cada uno de ellos el líquido amniótico. El AFI se expresa en cm siendo un AFI normal de 8 a 18 cm. Un AFI > 24 cm es considerado como polihidramnios mientras que un AFI < 8 cm representa un oligohidramnios, en ambos casos medidos al término del embarazo.
El diagnóstico clínico diferencial ha de hacerse con embarazo gemelar, ascitis o quistes voluminosos del ovario. La ecografía despeja cualquier duda que pueda haber en el diagnóstico del polihidramnios.
Si el AFI es >5 o <24, deberán realizarse más pruebas complementarias para determinar la etiología del volumen anormal de líquido amniótico. Una vez confirmado el polihidramnios se deberá realizar una evaluación ecográfica detallada a fin de determinar la presencia de anomalías estructurales fetales, hídrops o descartar embarazo múltiple.
EVOLUCIÓN
El hidramnios agudo distiende rápidamente el útero hasta un tamaño enorme. Sobrevienen trastornos respiratorios y cardiovasculares por compresión, dolor intenso a nivel del útero, náuseas y vómitos. Generalmente se produce el parto antes de que el feto alcance la viabilidad o si no el cuadro es de tal gravedad que hace indispensable una intervención.
En el hidramnios crónico (generalmente bien tolerado), el aumento de líquido se realiza por brotes intermitentes y el organismo tiene tiempo de adaptarse.
El parto se inicia, a veces, antes del término por la rotura espontánea de las membranas. Pueden entonces ocurrir distocias por la sobre distensión del útero y por ausencia de acomodación fetal; las presentaciones viciosas y las procidencias del cordón y de los miembros son frecuentes, así como también las hemorragias del alumbramiento.
En algo menos de la mitad de los polihidramnios la contractilidad es baja y la evolución del embarazo no se altera, pero el resto presenta una contractilidad alta, es decir, mayor que la de una gestación de la misma edad.
Durante el trabajo de parto la contractilidad uterina se caracteriza por presentar baja intensidad e hipertonía (por sobre distensión), todo lo cual condiciona una lenta evolución de la dilatación cervical. En estos casos la rotura de las membranas es una excelente medida terapéutica, pues al permitir la salida del exceso de líquido amniótico desaparece la sobredistensión del miometrio, desciende el tono y aumenta la intensidad contráctil, con la consiguiente evolución normal de la dilatación del cuello del útero.
La hipertonía por sobre distensión observada en los polihidramnios no produce sufrimiento fetal, a la inversa de lo que ocurre cuando aquélla es consecuencia de una taquisistolia u otras causas.
TRATAMIENTO
1) En el embarazo. Consiste en restricción hídrica, régimen hipo sódico y administración de diuréticos. Estas medidas son poco eficaces.
En el hidramnios crónico se hará la profilaxis del parto prematuro. En el agudo se aconseja disminuir la tensión intraabdominal por medio de la punción tras abdominal. La cantidad de líquido que ha de extraerse estará condicionada por el volumen total de líquido amniótico existente; se aconseja la extracción en forma parcial y paulatina para evitar el desprendimiento prematuro de la placenta. El líquido se reproduce con suma facilidad. Se administrarán uteroinhibidores para evitar que el trabajo de parto se inicie, salvo en el caso de que se demostrase la existencia de malformaciones fetales.
2) En el parto:
a) Durante el periodo de dilatación se practicará la rotura artificial de la bolsa cuando la dilatación cervical se encuentre entre 3 y 4 cm. Al proceder a la amniorrexis se deberá tomar toda la precaución necesaria para evitar la procidencia del cordón o de un miembro. Con la rotura de las membranas desciende la presión intrauterina; en consecuencia, el tono del útero disminuye y aumenta la intensidad de las contracciones, con lo que el trabajo de parto evoluciona en forma más normal.
b) Durante el alumbramiento hay que vigilar atentamente las hemorragias atónicas, para lo cual se aconseja la infusión intravenosa por goteo de solución de oxitocina en dextrosa a15% y la aplicación de una bolsa de arena sobre el abdomen, al igual que para evitar los inconvenientes que causa la descompresión brusca (shock).
La indometacina, un potente inhibidor de la síntesis de prostaglandinas, se utiliza para el tratamiento del polihidramnios severo; sin embargo debido a los riesgos de cierre prematuro del ductus o de hipertensión pulmonar fetal, su uso es limitado entre las 22 y 29 semanas de la gestación. Si el feto es maduro el parto es lo indicado. La amniotomía controlada, puntiforme, con salida en forma lenta del líquido amniótico, es recomendada para evitar el prolapso de cordón umbilical o el desprendimiento placentario ante la evacuación uterina aguda.
